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【专家观点】结直肠癌肝转移患者如何个体化治疗?
来源:重大疾病诊断与干预专项基金 发布日期:2014/7/11 8:56:44

大家好,我是David Kerr,英国牛津大学肿瘤医学教授,一直以来我对消化道肿瘤很感兴趣。今天,我想和大家谈论一下最近公布的CELIM试验结果。该试验是一项非常好的随机试验,由Claus-Henning Köhne带领一个优秀的德国研究小组开展的。研究将111例患者随机分配到FOLFIRI+西妥昔单抗联合化疗组和FOLFOX+西妥昔单抗联合化疗组‍‍

该项研究主要针对肝转移的患者,根据技术上不能切除,和其他不能切除的情况对患者进行分类。这些患者是由多学科综合治疗小组和外科医生确认其肿瘤不能手术切除,患者因为切除后剩余的肝脏太小、侵入门静脉或其他技术原因而不能进行手术。他们有510个转移灶或者10个以上的转移灶。对于我而言,过去的34年里最了不起的改变之一,就是治疗癌症肝转移非常有效。但是我们需要指南指导,以更好地选出哪些患者能活的更长。

CELIM试验的研究者们非常谨慎地进行了这一小样本的随机试验。他们预计了一系列不同的临床终点以确‍‍保比较FOLFOX方案,FOLFIRI方案,FOLFOX+西妥昔单抗方案和FOLFIRI+西妥昔单抗方案的之间疗效没有显著性差异。经过试验,研究人员证实:三分之一的R0切除的患者的总生存期的中位数达到了53个月,而不能行R0手术切除的患者的总生存期的中位数仅为22个月。

同时,该研究团队也进行了各种临床和生物学特性的多变量分析,试图找出预后较差的患者。多变量模型显示,同步转移、转移灶超过10个、治疗前癌胚抗原非常高的患者的预后较差。事实上,转移灶超过10个的患者诱导化疗后无病生存期的中位数大约为34个月。

我们需要根据规则进行试验,而不是凭感觉

我们需要一些规则。我与一个非常优秀的多学科综合治疗小组共事,但是我们经常进行激烈的争论:由于化疗联合使肿瘤缩小和降期、以及部分手术切除术、外科手术技术的进步,射频消融技术的保障等等,究竟何时终止治疗。我们可以切片、切块,做各种不同的事情。但是,我认为缺乏非常好的随机试验设计,只跟着自己的感觉走,有时候甚至有些过度治疗。

我相信,关于转移灶超过10个的患者的治疗会出现一些规则。这些患者看起来预后并不是很好。此外,无论治疗的技术如何,同步转移和癌胚抗原很高的患者的预后都不会很好。我承认我们需要进行更多的分子试验,需要得到影像科的同事们更好的支持。如果只是单纯看转移灶的数目,这就好像把数据都扔掉了一样。

此外,我们可能需要关注一下预后非常差的患者,进行随机试验来研究是否应该进行干预,以及转移负担重的患者射频消融有什么益处。多学科综合治疗小组这一领域进展很快,但是一直以来好像只是在被技术所引领,通过技术的进步来做到一些事情,而不是建立在智力的基础上的。

我知道这些是有争议的,但是看看多学科综合治疗团队,想想我们对患者的治疗是多么具有侵袭性,再想想大多数(刚刚描述的)那一亚组患者的预后是多么差,我们是否应该看看未来的一些事情。我很怀疑我们应该这样做。

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