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结直肠癌诊治中的误区
来源:重大疾病诊断与干预专项基金 发布日期:2014/7/22 8:42:03

2014POST-ASCO会议信息交流会6月底在广州隆重召开,来自于北京肿瘤医院的顾晋教授带来《结直肠癌诊治中的误区》的精彩讲座,顾教授主要针对外科医生,指出目前总体上存在结肠癌过度治疗、直肠癌治疗不足的问题,分别阐述了结肠癌和直肠癌的诊疗误区。医脉通整理了讲座中的精华内容,以飨读者。

结肠癌的治疗误区

目前结肠癌的治疗中,过度治疗的问题比较普遍。主要存在以下三个误区:没有术前分期;术前的新辅助化疗;手术后的辅助治疗过度。

结肠癌的术前分期非常重要,没有规范的术前分期将会对后续的治疗产生极大的影响。结肠癌术前分期是TNM分期的方法,手段包括纤维全结肠镜(排除多原发),活检病理,腹部CT,还需要用胸部CT来排除肺转移。

结肠癌和直肠癌尽管统称为结直肠癌,但是二者在解剖学基础、诊断和术前治疗、手术关注点、术后治疗和预后上都存在差别。对于术前治疗,很多人认为直肠癌有术前治疗,结肠癌是不是应该也有术前治疗,实际上,结肠癌通常不推荐新辅助治疗。但遇到以下情况可予以考虑:结肠癌肝转移;局部晚期;T4b侵犯临近脏器(十二指肠,肝门,输尿管,腹壁等);广泛肿大融合淋巴结。在这些情况下,估计不能达到R0切除时才考虑做术前新辅助治疗。

结肠癌术后辅助治疗的过度治疗较为普遍,主要原因为:没有病理pTNM分期;一些外科医生不知道是否要化疗;外科医生不敢说不化疗;恶劣的医疗环境。对于T3NOMO-IIa期和T4NOMO-IIb期的病人,如果没有高危因素,临床医生可以不进行辅助化疗。其中高危II期结肠癌包括:管癌栓;淋巴管侵犯;分化程度差;神经侵犯;术中意外穿孔;CRM+T4b;淋巴结<12枚(如果说明淋巴结为阴性,至少有12个淋巴结阴性)。总体来讲,如果病人淋巴结阳性,或有远处转移,或肿瘤巨大侵犯周围脏器时,或有II期高危因素,术后要进行化疗。

直肠癌的治疗误区

直肠癌的治疗误区主要在于:术前治疗不足;早期局部切除问题;术后辅助化疗问题;新辅助放化疗完全缓解怎么办?

结肠癌和直肠癌在T3T4的定义上存在区别:中低位直肠癌,T3是指直肠固有肌层以外的所有系膜组织。只要没有侵犯周围器官组织及壁层腹膜,就属T3。如果肿瘤侵犯了周围组织,包括女性病人的子宫、附件、膀胱、盆壁等就应该归为T4。这一点和结肠癌的分期不同,结肠癌由于有浆膜,所以如果肿瘤侵犯至浆膜层,我们可以定义为T3,超出浆膜,侵犯至周围器官则认为是T4。直肠癌的术前分期一般采用盆腔增强MRI,经直肠腔内超声,腹部增强CT(肝胆胰),胸部平扫CT

直肠癌术前治疗:T3的直肠癌(中下段,12厘米以下)都应该接受术前的放化疗,不管淋巴结状态如何:1、可以单纯放疗:短疗程5x5GY5f;长疗程50.4Gy25f2、可以放化疗:5-Fu为主,不做联合化疗;3、一般不做单纯化疗。

术前放化疗完全缓解后怎么办?要进行严格的术前评估确认是否完全缓解:多点穿刺病理(-);没有淋巴结转移;MRI未见肿瘤;DRG未及肿瘤。确认后进入等待和观察组,一般预后还是比较好的,但是也存在复发的情况,如果出现复发,就需要进行手术。

早期直肠癌的局部切除是有严格指征的,只有满足以下要求,才能进行经肛门切除:仅适用于T1肿瘤;侵犯肠周径<30%;肿瘤大小<3cm;切缘阴性(距离肿瘤>3mm);活动,不固定;距肛缘8cm以内;内镜下切除的息肉,伴癌浸润,或病理学不确定;无血管淋巴管浸润或神经浸润;高-中分化;治疗前影像学检查无淋巴结肿大的证据。

术前pT1,术后pT2怎么办?很多医生常见的办法是扩大切除,需要特别强调的是,千万不要再做扩大切除,可选择根治手术或者放化疗。

局部切缘阳性如何办?同样不能做扩大切除,可选择根治手术或者放化疗。外科医生不要被病人牵着鼻子走。

直肠癌术后辅助治疗原则:只要是pT3,就应该辅助化疗;或有淋巴结转移的就应该化疗。直肠癌做过术前放化疗的,达到ypT3N0M0及以上的,应该进行术后化疗。

术前肠道准备方面,结直肠癌也存在差别:结肠的手术可以不采用术前肠道准备;而直肠癌需要行术前肠道准备。

一些概念和理念

孤立肿瘤细胞(isolated tumor cellsITC):淋巴结中发现ITC对预后的影响还不清楚,即使淋巴结中发现了ITC也不能标称N+,应该标记为pN0i+)。

Tumor DepositsTD):在CRC淋巴结引流区域,发现的包含有肿瘤的独立结节,分布于结肠或直肠的系膜周围,其中没有淋巴结的组织结构。

N1c定义:无区域淋巴结转移,但在浆膜下或无腹膜被覆的结肠或直肠旁组织存在单个癌结节(卫星灶)。

T1-2病灶,没有区域淋巴结转移,但是有TD,仍然应该算N1C

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