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专家视角:非小细胞肺癌个体化治疗策略
来源:重大疾病诊断与干预专项基金 发布日期:2015/1/19 11:55:31

曾在各大医学期刊担任评论编辑的肺癌治疗领域的专家Howard L."Jack" West博士,在访谈中探讨了新兴疗法融入非小细胞肺癌(NSCLC)患者治疗的策略。

West是全球晚期癌症推进教育资源(GRACE)(一家非营利组织,脱胎于West2006年建立的互联网信息服务)的总裁兼CEO。他也是华盛顿州西雅图瑞典癌症研究所胸部肿瘤项目医学主任。 

问:你是如何形成你的NSCLC患者的个性化治疗方案的? 

West:你需要从癌症分期开始。观察肺癌的组织学亚型,肺癌的大体结构,分子学特征,以及是否存在一种能改变你的治疗的特异性分析标记。然后,检查患者的特征:他或她的健康,目标,以及安全耐受积极治疗的能力。不同的患者之间,影响和引导个体化治疗途径的因素也不尽相同。 

问:组织分型和分子特征在决定常规治疗或靶向治疗中的重要性?

West:在晚期疾病患者中,需要通过分子检测判定患者是鳞癌还是非鳞癌。特别是对于非鳞状疾病,尤其是腺癌,活化突变(如EGFR突变或ALK重排)的存在与否,对于治疗方案的选择尤其重要。这决定了是推荐一线化疗为基础的治疗还是推荐以药物为基础的靶向治疗,才最有可能对患者有益。 

问:哪些一线传统药物或靶向治疗药物是首选?

West:有许多不同的双药化疗方案,也就是说,存在两药物组合,而且在很大程度上他们的疗效相似。一些细微的差别,使我们更青睐其中的某个双重,这取决于病理组织学。你可以首选一种化疗方案,但他们的疗效很相似。 

但是,在靶向治疗方面,你有EGFR抑制剂为基础的治疗,如厄洛替尼或阿法替尼,这是FDA批准的非常适合于EGFR突变患者的一线治疗方案。  

专门看下EGFR突变的亚型。对特异性del19突变(外显子19缺失)患者使用阿法替尼治疗,但该治疗不能用于另一种常见的EGFR突变,L858R突变(外显子21替代),阿法替尼对其疗效似乎不怎么好。目前突变亚型变得越来越精细:我们从开始时寻找一个共同的激活突变,转变为观察特异性EGFR基因突变,这样,你可以选择一种合适的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂进行个体化治疗。 

问:你怎样治疗经一线治疗后出现进展的患者?

West:这在很大程度上取决于他们是否有突变。如果没有,我赞成使用多西他赛,或如果可以的话可进行临床试验。目前经证实对先前治疗患者具有生存益处的药物仅有寥寥几种,并且仅限于厄洛替尼,多西他赛,以及培美曲塞。我们通常倾向于使用培美曲塞治疗非鳞癌;并不是说这是最好的,但它肯定是对腺癌最有效的药物中耐受性良好的一个。 

在过去的几年中,已经出现了几项试验,直接头对头的比较了多西他赛与厄洛替尼治疗表皮生长因子受体野生型突变患者的疗效:一项在意大利,一项在日本,两项试验均表明,二线多西他赛疗效至少略优于厄洛替尼。 

问:是否有近期的或正在进行的有可能极大的影响未来非小细胞肺癌治疗的新疗法的临床试验? 

West:是的。在芝加哥进行的一项国际会议上(2014年芝加哥胸部肿瘤学多学科研讨会)公布了二线或三线nivolumab(一种专门阻断PD-1靶点的免疫检查点抑制剂)的研究结果。 

这项研究的研究对象是没有足够治疗药物的鳞状细胞癌患者。尽管事实上,2/3的患者接受了3线以上的治疗,其中61%的患者在最后一线治疗时出现进展,启动药物治疗后1年生存率为42%,存活时间中位数约为8个月。客观缓解率为15%左右----没有我们想象的那么高,但在患者接受许多治疗后,能得到这样的结果还是令人鼓舞的。

这真正的表明,部分患者正从这些新药中受益。我认为这是非常有可能导致新药的审批,这并不专指本试验,还包括其他比较nivolumab与多西他赛进行二线治疗的III期临床试验,我们希望在2015年看到结果。 

在同一会议上,一项随机II期临床试验显示了接受一线化疗联合PARP抑制剂(veliparib)治疗鳞癌患者的生存获益。研究观察了使用或不使用PARP抑制剂的化疗疗效,并没有发现在更广泛的人群中有明显收益。但鳞癌患者的生存差异则相当明显,这将导致在鳞癌患者中进行一项III期临床试验。这当然也会导致用于治疗肺癌的一批新药的批准,并增加了可用的鳞癌治疗方法。

还有一项III期试验,显示添加ramucirumab(一种VEGF抑制剂,或抗血管生成治疗,与多西紫杉醇联用)后具有轻微收益。 

一项更大的试验也在进行中,使腺癌患者随机接受多西他赛单独治疗或与口服抗血管生成抑制剂nintedanib(或BIBF1120)联用进行了研究,该二线治疗试验看起来令人鼓舞。 

问:你对社区肿瘤科医生和患者有什么建议? 

West:一个重要的问题是,用于患者的治疗方案不断增加,但只在患者本身应用这些方案以及医生了解这些方案的时候才可用。由于该领域变得更加复杂,因此患者学习有关他们的治疗方案,并在其医疗中成为积极参与者变得更加重要。 

现在可用的治疗方案越来越多,这对医生来说是一个挑战。不了解治疗方案的医生可能仍建议所有的患者采用类似的治疗方案。

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